新患様入力フォーム

クチコミサイトエキテンロゴ

お問い合わせフォーム

TEL 06-7501-6896

TEL 06-7501-6896

大阪府豊中市上野西1-13-6-6

営業時間 9:00~22:00 (受付 AM8:30~21:00)

治療中は留守番電話に転送されます。その際はご用件をメッセージにお残しください。治療が終了次第、折り返しご連絡差し上げます。

電話する
藤岡整体の特徴

新患様入力フォーム

お名前

フリガナ

性別

年齢

職業

郵便番号

住所

電話番号

※日中ご連絡可能な電話番号をご入力ください。

メールアドレス

※当院からのご連絡を受け取れるメールアドレスを入力ください。携帯電話のアドレスは指定受信にご注意ください。

当院は何でお知りになりましたか?

※例:ネット、看板、紹介など

今まで病院や治療院など通われていましたか?

例:整形外科を月1回、生体を2週間に1回、マッサージを2か月に1回など

今回ご来院の症状を入力ください。

例:肩こり・頭痛・骨盤のゆがみなど

上記の症状で今一番お困りのことをお書きください。

例:子供を抱っこできない、仕事に集中できない、ゴルフができないなど。

血圧

最低血圧

最高血圧

運動は何かされていますか?

例:ヨガを週1回、マラソンを毎日20km、ゴルフを月3回など
※治療の際の判断要素になるので、なるべく詳しくお書きください

趣味は何かありますか?

例:読書、スマホでよく遊ぶ、手芸など

過去に何かケガはありますか?

例:骨折、ひび、脱臼など

過去に何か手術をされましたか

例:盲腸を15年前、帝王切開10年前、レイシック治療5年前など(生まれてから今までで分かっているものを全て お書きください)

現在何か病気はありますか?

例:卵巣嚢腫、子宮筋腫、動脈瘤など

豊中・吹田・箕面・池田市で整体・マッサージのご予約・お問い合わせ

ご予約・お問い合わせフォーム

治療中は留守番電話に転送されます。お電話でご予約の方はお名前・携帯番号・ご希望の予約の曜日と時間をご登録ください。治療が終了次第、こちらからご連絡差し上げます。

豊中・箕面・吹田・池田市で整体・鍼・マッサージのご予約はお気軽に!

アクセス

適応症状について

最新の投稿