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※例:ネット、看板、紹介など
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例:整形外科を月1回、生体を2週間に1回、マッサージを2か月に1回など
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例:肩こり・頭痛・骨盤のゆがみなど
上記の症状で今一番お困りのことをお書きください。

例:子供を抱っこできない、仕事に集中できない、ゴルフができないなど。
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運動は何かされていますか?

例:ヨガを週1回、マラソンを毎日20km、ゴルフを月3回など
※治療の際の判断要素になるので、なるべく詳しくお書きください
趣味は何かありますか?

例:読書、スマホでよく遊ぶ、手芸など
過去に何かケガはありますか?

例:骨折、ひび、脱臼など
過去に何か手術をされましたか

例:盲腸を15年前、帝王切開10年前、レイシック治療5年前など(生まれてから今までで分かっているものを全て お書きください)
現在何か病気はありますか?

例:卵巣嚢腫、子宮筋腫、動脈瘤など
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